Etternavn/Firmanavn: *
Fornavn:
Fødselsdato:
(når personkunde)
(når personkunde)
Org.nummer:
(når firmakunde)
(når firmakunde)
E-postadresse: *
Mobiltlf.nr. *
Fakturareferanse/prosjektnummer:
Fakturaadresse/postadresse:
(veg/husnr. evt. postboks) *
(veg/husnr. evt. postboks) *
Postnummer: *
Hva skal kassa brukes til: *
Kommune:
(hvor skal kassa monteres) *
(hvor skal kassa monteres) *
Gards- og bruksnr. og evt. festenummer, vegnavn, husnummer, sted eller felt/tomtenummer
(hvor kassa skal monteres) *
(hvor kassa skal monteres) *
Beskriv hvor på tomten kassa skal plasseres. Annen relevant informasjon kan også skrives her.
Ønskes montert før:
(dato) *
(dato) *
Kart (last opp vedlegg)
(nb. maks størrelse på filvedlegg er 4 MB)
(nb. maks størrelse på filvedlegg er 4 MB)
Kontaktperson på byggeplass:
(navn og telefonnummer) *
(navn og telefonnummer) *
Bestilt av:
(navn og telefonnummer) *
(navn og telefonnummer) *
E-postadresse:
(for kvittering på innsendt bestilling) *
(for kvittering på innsendt bestilling) *
